Malaria

La malaria (del italiano medieval malaria) o paludismo (del latín paludis, genitivo del nombre palus, ‘ciénaga, pantano’ y de -ismo, en este caso acción o proceso patológico) es una enfermedad producida por parásitos del género Plasmodium, y transmitida por mosquitos. Algunos estudios científicos sugieren que pudo haberse transmitido al ser humano a través de los gorilas occidentales.​ Es la primera enfermedad de importancia entre las enfermedades debilitantes. Más de 400 000 personas mueren al año por causa de la malaria, de los cuales unos 240 000 son niños.

En mayo de 2007, la Asamblea Mundial de la Salud decidió conmemorar el 25 de abril el Día Mundial del Paludismo​

La enfermedad puede ser causada por una o por varias de las diferentes especies de Plasmodium: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale o Plasmodium knowlesi, las tres primeras han sido reportadas en el continente americano. Los vectores de esta enfermedad son diversas especies del mosquito del género Anopheles. Solo las hembras de los mosquitos se alimentan de sangre para poder madurar los huevos; los machos no pican y no pueden transmitir enfermedades, ya que únicamente se alimentan de néctares y jugos vegetales.

Las formas de contagio directo entre humanos son que una mujer embarazada lo transmita por vía placentaria al feto o por transfusiones sanguíneas de donantes que han padecido la enfermedad.

En regiones donde la malaria es altamente endémica, las personas se infectan tan a menudo que desarrollan la inmunidad adquirida, es decir, son portadores más o menos asintomáticos del parásito.

El primer intento de una vacuna sintética contra la malaria fue realizado en 1997 por el equipo de Manuel Elkin Patarroyo; los resultados fueron negativos en África y modestos en Suramérica por lo cual no se justificaron pruebas adicionales.​ En 2010, la vacuna aparecía catalogada como «inactiva» por la Organización Mundial de la Salud.​

Alrededor del 40 % de la población mundial vive en zonas afectadas por malaria, principalmente en los países más pobres. Los mosquiteros tratados con insecticida (MTI) previenen esta enfermedad de manera efectiva. Sin embargo, se han identificado ciertos obstáculos en cuanto al aumento de su uso.

Una revisión sistemática de diez estudios, nueve realizados en África y uno en la India, concluyó que la entrega gratuita de MTI aumenta ligeramente el número de propietarios, comparado con su provisión a precio de mercado o subvencionado. Asimismo, educar sobre el uso adecuado de MTI aumenta el número de personas que duermen bajo un mosquitero, comparado con un grupo de control que no recibió dicha educación. No se midieron efectos secundarios adversos. Por último, existe evidencia de una mejoría de la morbilidad por malaria como resultado del aumento de tenencia y uso de MTI, aunque estos hallazgos siguen siendo inciertos. 

Síntomas
Los síntomas son muy variados, empezando con fiebre, escalofríos, sudoración y dolor de cabeza. Además se puede presentar náuseas, vómitos, tos, heces con sangre, dolores musculares, ictericia, defectos de la coagulación sanguínea, shock, insuficiencia renal o hepática, trastornos del sistema nervioso central y coma.20​21​22​

La fiebre y los escalofríos son síntomas cíclicos, repitiéndose cada dos o tres días.

La reactivación debida a hipnozoítos suele ocurrir durante los tres primeros años (paludismo recidivante).

P. falciparum es el que produce la malaria más aguda y grave. Produce secuestro de hematíes en microcirculación venosa, evita el paso por el bazo y, por tanto, su destrucción. Produce malaria cerebral, con alteraciones en el nivel de conciencia, coma, convulsiones, hipoglucemia, hiperinsulinemia en adultos, acidosis metabólica, ictericia o hemorragias que son signos de mal pronóstico que requieren una actuación médica inmediata. La enfermedad es grave en niños y mujeres embarazadas.

La proteína I de la membrana eritrocitaria de P. falciparum (PfEMPI) se une a ligandos en las células endoteliales (CD36, tromboplastina, VCAM I, ICAM I Y E-selectina). Los eritrocitos infectados se agrupan en rosetas y se pegan a las células endoteliales, producen isquemia y causa las manifestaciones de la malaria cerebral.

También se estimula la producción de niveles muy elevados de citoquinas (IL1, TNF, INF) que estimulan la producción de óxido nítrico, produciendo daño celular. En la malaria cerebral maligna, los vasos cerebrales están taponados por eritrocitos parasitados. Aparecen hemorragias anulares relacionadas con hipoxia local, acompañadas de zonas inflamatorias llamadas granulomas de Dürck o de la malaria.

Diagnóstico de la malaria

La OMS recomienda que antes de administrar el tratamiento se confirme el diagnóstico con métodos parasitológicos. Se utilizan la microscopía y las pruebas rápidas de detección de Ag en sangre para obtener los resultados en menos de una hora.

Microscopía
Se realiza mediante:

• La gota gruesa: es una técnica de referencia que requiere microscopistas expertos. Es la técnica más difundida.

Permite el examen de una mayor cantidad de sangre en menos tiempo. Se pone una gota en el centro de la lámina y se hacen movimientos envolventes para romper los hematíes y que permita observar los parásitos.

• Extensión sangre periférica: es más lento que la gota gruesa, no se rompen los hematíes, por lo que los parásitos no cambian la morfología y es más fácil identificarlos.

Puede utilizarse sangre venosa anticoagulada recogida en tubos con EDTA.

Serología
La inmunofluorescencia indirecta (IFI) y el inmunoensayo enzimático (ELISA) se emplean sobre todo en estudios epidemiológicos.

Diferenciación de especies
P. falciparum: Los eritrocitos infectados no aumentan de tamaño, ni se deforman y están poliparasitados. Los gametocitos se ven en forma de banana. En sangre periférica no se observan esquizontes. Cuando están presentes son un signo de malaria complicada. P. falciparum se observa en el borde de la membrana de los eritrocitos y a esta posición se denomina “appliquée o accolée”. A veces se detectan gránulos rojizos llamados puntos de Mauer.
P. malariae: Los eritrocitos son de tamaño normal o disminuido. El parásito adopta formas en “banda y en barra” dentro de los eritrocitos. El esquizonte presenta ocho merozoítos que se disponen “en roseta”. A veces aparecen los puntos de Ziemann como gránulos rojizos en el interior de la célula anfitriona.
P. vivax: Los eritrocitos presentan un tamaño aumentado y contienen gránulos de color rosa (punteado de Schüffner positivo). Los esquizontes eritrocitarios suelen contener hasta 24 merozoítos y los esquizontes maduros presentan la hemozoína (pigmento palúdico).
P. ovale: Los eritrocitos presentan un tamaño aumentado y presentan punteado de Schüffner positivo. El esquizonte maduro contiene la mitad de los merozíotos que el de P vivax.

Diagnóstico diferencial
Se puede dar un diagnóstico diferencial entre malaria y la fiebre de Zika.

Malaria complicada

Paciente con parasitemia positiva y con uno de los siguientes síntomas o signos que indican riesgo de una complicación: Poliartralgia severa, alteraciones neurológicas hemoglobina por debajo de 7 g/dl, hiperparasitemia (definida como conteo de trofozoitos superior a 50 000 o la presencia de esquizontes (en el caso de P. falciparum)), ictericia, disnea o taquipnea, disminución de la diuresis, coluria, vómitos a repetición o cualquier tipo de sangrado. La mortalidad de la malaria complicada sin tratamiento es cercana al 100 %.

Tratamiento
Es menester mencionar que los esquemas antipalúdicos varían de país a país, debido a que se basan en estudios de resistencia a antimaláricos que se realizan de manera periódica, generalmente de acuerdo a un protocolo establecido por la agencia local de la Organización Mundial de la Salud.
Se han observado resistencias de los parásitos a varios antipalúdicos. Las tasas de resistencia aumentan a medida que el uso de nuevos antipalúdicos también aumenta. La microscopía es el único método fiable para controlar la eficacia del tratamiento. Algunos de los fármacos que pueden emplearse son:

• Primaquina: tiene acción potente frente a las formas intrahepáticas llamadas hipnozoítos de P. vivax y P. ovale. Se puede emplear como profiláctico, pero se debe descartar la existencia de un déficit de glucosa -6-P- deshidrogenasa, ya que produce anemias hemolíticas graves en estos casos.

• Cloroquina: presenta actividad esquizonticida rápida frente a las formas eritrocitarias, forma complejos con hemo y evita la cristalización. La cloroquina es el fármaco de elección para el tratamiento de la infección por P. vivax junto con primaquina. En Indonesia y Nueva Guinea han aparecido formas de P. vivax resistentes a la cloraquina. Los pacientes, en estos casos, pueden recibir tratamiento con otros fármacos como quinina o doxiciclina.

• Atavacuona: posee efecto sinérgico con proguanil frente a P. falciparum. Inhibe el transporte electrónico mitocondrial del protozoo.

• Derivados de artemisinina: presentan acción esquizonticida sanguínea rápida. Debido a su corta vida media se deben usar en combinación con otro antimalárico para evitar recrudescencias.

• Lumefantrine: presentan acción esquizonticida sanguínea de larga vida media. Se usa en combinación con artemeter para el tratamiento de malaria por P. falciparum.

• Quinina: presenta actividad esquizonticida hemática, forma complejos con hemo que resultan tóxicos para el parásito. Se usa en áreas palúdicas con resistencia de P. falciparum. Se le debe asociar un segundo fármaco como clindamicina o doxiciclina.

• Artemisia annua: infusiones de 1 litro diario durante 7 días curan radicalmente (ausencia de plasmodium en sangre a los 28 días) en un 96 % de los casos.

• Artemisia afra: infusiones de 1 litro diario durante 7 días curan radicalmente (ausencia de plasmodium en sangre a los 28 días) en un 89 % de los casos. Curiosamente Artemisia afra no contiene Artemisinina.

Si hay resistencias suele utilizarse atavacuona- proguanil y en la malaria grave producida por P. falciparum se emplea quinina + doxiciclina y artemeter (artemisina).
La mayoría de estos compuestos tienen como diana estadíos sanguíneos de la infección, y a muchos de ellos ya se han desarrollado resistencias. Es por ello que se necesitan nuevos compuestos para tratar la malaria, siendo candidatos moléculas cuyas dianas sean estadíos hepáticos, lo que evitaría el desarrollo de síntomas y, además, se podrían utilizar para eliminar los hipnozoítos de Plasmodium vivax.