Trasplante de riñón

El trasplante de riñón o trasplante renal es el trasplante de un riñón en un paciente con enfermedad renal avanzada. Dependiendo de la fuente del órgano receptor, el trasplante de riñón es típicamente clasificado como de donante fallecido (anteriormente conocido como cadavérico), o como trasplante de donante vivo. Los trasplantes renales de donantes vivos se caracterizan más a fondo como trasplante emparentado genéticamente (pariente-vivo) o trasplante no emparentado (no emparentado-vivo), dependiendo de si hay o no una relación biológica entre el donante y el receptor.

Fuentes de riñones

El 15 % de los trasplantes del riñón son de donantes vivos, el otro 85 % son de donantes fallecidos. Puesto que los medicamentos para prevenir el rechazo son muy efectivos, los donantes no necesitan ser genéticamente similares al receptor.

De acuerdo al Registro Mundial de Trasplantes, elaborado con datos de 57 países, seis de cada diez donantes vivos de riñón son mujeres. En 2017 de los 135 860 trasplantes realizados en el mundo, 89 823 fueron de riñón.

Donantes vivos

Los donantes vivos potenciales son cuidadosamente evaluados en sus cimientos médicos y psicológicos. Esto asegura que el donante está en buena forma para la cirugía y no tiene ninguna enfermedad del riñón, mientras que se confirma que el donante es puramente altruista. Tradicionalmente, el procedimiento para el donante ha sido a través de una incisión pero la donación viva cada vez más ha procedido por cirugía laparoscópica. Esto reduce el dolor y acelera vuelta al trabajo para el donante con efecto mínimo sobre el resultado del riñón. En forma total, los receptores de riñones de donantes vivos evolucionan extremadamente bien en comparación con los donantes fallecidos.

Donantes fallecidos

Los donantes difuntos pueden ser divididos en dos grupos:

• Donantes en muerte cerebral (BD)
• Donantes en corazón parado (NHB)

Los donantes en muerte cerebral (o con 'corazón latiendo'), el corazón del donante continúa bombeando y manteniendo la circulación mediante soporte vital en las unidades de cuidados intensivos, es decir con soporte de fármacos y respiración mecánica o asistida. Esto permite que los cirujanos comiencen a operar mientras los órganos todavía están siendo perfundidos. Durante la operación, la aorta será canulada, y después la sangre de los pacientes será sustituida por una solución helada de almacenamiento, como UW (Viaspan), HTK o Perfadex o Custodiol (más de una solución puede ser usada simultáneamente dependiendo de cuáles son los órganos a trasplantar). Debido a la temperatura de la solución, una vez que se vierten grandes cantidades de solución de cloruro de sodio frío sobre los órganos (para un rápido enfriamiento éstos) el corazón deja de bombear.

Los donantes a los que no les late el corazón son pacientes que no entran dentro del criterio de muerte cerebral, pero no tienen ninguna oportunidad de recuperación. Normalmente, algunos minutos después de que la muerte se haya producido, rápidamente, el paciente es llevado al quirófano, donde los órganos son extraídos, después de lo cual la solución de almacenamiento es irrigada a través de los órganos directamente. Dado que la sangre ya no está circulando, la coagulación debe prevenirse con grandes cantidades de agentes anticoagulantes, como la heparina.

Compatibilidad

Históricamente, el donante y el receptor tenían que ser del mismo grupo sanguíneo, y compartir tantos HLA y «antígenos de menor importancia» como sea posible. Esto disminuye el riesgo de rechazo, la necesidad de diálisis, y mejora el pronóstico del injerto a corto y largo plazo.

Hoy en día, la compatibilidad de grupo sanguíneo AB0 sigue siendo un requisito para evitar el rechazo hiperagudo, aunque en algunos centros se llevan a cabo los denominados trasplantes AB0 incompatibles. Para ello, es imprescindible realizar acciones que eviten este rechazo, como utilizar plasmaféresis, inmunoglobulina intravenosa o fármacos especiales como los anticuerpos antiCD20.

En cuanto a la histocompatibilidad, aunque se intenta elegir receptores que compartan el mayor número de HLAs, hoy en día no es un factor determinante, ya que la utilización de pautas adecuadas de fármacos inmunosupresores disminuye el riesgo de rechazo, al menos a corto y medio plazo.

Lo que sí es esencial es descartar que el receptor no tenga anticuerpos preformados contra alguna proteína del donante, lo que produciría una destrucción inmediata del riñón trasplantado. Para descartarlo, se realiza una prueba antes del trasplante denominada prueba cruzada, consistente en enfrentar células de donante y receptor y descartar reacciones. Estas situaciones se suelen dar en pacientes que han recibido trasplantes previos, transfusiones de hemoderivados o en mujeres que han tenido varias gestaciones y se han sensibilizado a través del feto.

La evaluación inmunológica antes del trasplante renal comprende los siguientes exámenes:

• Determinación del grupo sanguíneo AB0.
• Tipificación del haplotipo de HLAs del receptor, y de sus posibles donantes en caso de un trasplante de donante vivo.
• Pruebas cruzadas (en inglés, crossmatch).
• Evaluación de la reactividad contra el panel (clásicamente denominado PRA, del inglés panel reactive antibodies). Consiste en comprobar la reactividad del suero del receptor ante un conjunto de sueros de potenciales donantes, que representan los HLA de la población de su entorno. Es una forma de predecir la posibilidad de rechazo cuando llegue el trasplante. Se expresa en porcentaje.