Trasplante de médula ósea

El trasplante de precursores hematopoyéticos conocido genéricamente como trasplante de médula ósea, es un procedimiento mediante el cual se destruye la médula ósea dañada de un paciente y se la reemplaza por precursores hematopoyéticos nuevos y sanos.

El trasplante de médula ósea es un procedimiento médico propio del campo de la hematología y suele realizarse en pacientes con cáncer de sangre o médula ósea (ya sea mieloma múltiple o leucemia), para eliminar las células enfermas o defectuosas e introducir células madres que produzcan glóbulos y plaquetas sanos. Las células madre hematopoyéticas multipotentes usualmente derivan de la medula ósea, sangre periférica o sangre del cordón umbilical. Al ser trasplantadas, repueblan la médula ósea y reanudan la producción de glóbulos y plaquetas.

El trasplante puede llevarse a cabo empleando la médula del mismo paciente receptor (trasplante autólogo) o de otra persona (trasplante alogénico).​ Este tratamiento se usa en pacientes con trastornos hematológicos, inmunitarios, o neoplásicos, como leucemias, linfomas, e inmunodeficiencias. En muchos casos, antes de llevar a cabo el trasplante es necesario destruir la médula ósea del receptor por medio de quimioterapia y/o radioterapia.

Este procedimiento implica riesgos de infección, toxicidad pulmonar y neurológica, y la condición autoinmune llamada enfermedad injerto-contra-huésped.

Indicaciones

Tanto el trasplante de médula ósea como el de progenitores hematopoyéticos purificados se usan para tratar diversos tipos de enfermedades: aplasia de médula ósea, enfermedades hereditarias, leucemias, linfomas, e inmunodeficiencias, entre otras enfermedades. Muchos receptores de HSCT son pacientes de mieloma múltiple o de leucemia, los que no se podrían beneficiar de un tratamiento prolongado, o al que ya tienen resistencia, quimioterapia. Los candidatos para HSCTs incluyendo casos pediátricos en donde el paciente tiene un defecto congénito grave, como la neutropenia congénita o inmunodeficiencia combinada, con células madre defectuosas, y también niños o adultos con anemia aplásica​ los cuales han perdido sus células madre al momento del nacimiento. Otras condiciones tratadas con trasplantes de médula ósea incluyen anemia falciforme, síndrome mielodisplásico, el neuroblastoma, linfoma, sarcoma de Ewing, tumor desmoplásico de células pequeñas y redondas, enfermedad granulomatosa crónica y la enfermedad de Hodgkin. Recientemente el no mieloblativo, o el llamado “trasplante mini” se han desarrollado procedimientos que requieren menores dosis de quimioterapia preparativa y radiación. Esto ha permitido que HSCT sea conducido a pacientes de mayor edad, junto con otros pacientes, los cuales por otro lado son considerados demasiado débiles para mantener un tratamiento como este al régimen.

Número de procedimientos

El total de 50.417 procedimientos de trasplantes de células madre hematopoyéticas fueron reportadas como teniendo lugar alrededor del mundo en 2006, según una encuesta mundial de 1.327 centros en 71 países realizada por la Red Mundial para la Sangre y Trasplante de Médula Ósea. De estos, 28.901 es decir, el 57% fueron autólogos y 21.516 es decir el 43% fueron alogénicos (11.928 de familias donadoras y 9.588 de donadores no relacionados). Las indicaciones principales para el trasplante fueron trastornos linfoproliferativos con un porcentaje de 54.5% y leucemias con 33.8%, y la mayoría tuvo lugar en Europa (48%) y América (36%).En el 2009, de acuerdo con el donante de médula de asociación mundial, productos de células madre para el trasplante no relacionado previstas en todo el mundo había aumentado a 15.399 (3.445 donaciones de médula ósea, 8.162 donaciones de células madre de sangre periférica, y 3.792 unidades de sangre de cordón.15​

Tipos de trasplante

Después de varias semanas de crecimiento en la médula ósea, la expansión de las células madre hematopoyéticas y su progenie es suficiente para normalizar los recuentos de células sanguíneas y reiniciar el sistema inmunológico. La descendencia de donantes derivadas de las células madre hematopoyéticas se han documentado para rellenar muchos órganos diferentes, incluyendo el corazón, el hígado y músculo, y se ha sugerido que estas células tienen la capacidad de regenerar el tejido lesionado en dichos órganos. Sin embargo, investigaciones recientes han demostrado que la infidelidad de estos linajes no se produce como un fenómeno normal [cita requerida].

Autólogo

Este tipo del procedimiento usa precursores hematopoyéticos del mismo paciente que va a recibir el trasplante. Como las células trasplantadas se toman de la médula ya dañada, muchos protocolos emplean algunas técnicas para escoger las células sanas que se van a devolver al paciente.​ Este proceso puede involucrar fármacos o anticuerpos diseñados para eliminar ciertos tipos de células o purgar la médula de células neoplásicas. HSCT requiere la extracción (aféresis) de células madre hematopoyéticas (HSC) del paciente y el almacenamiento de las células recolectadas en un congelador.

Después, el paciente es tratado con altas dosis de quimioterapia con o sin radioterapia, con la intención de erradicar la población de células malignas del paciente, al costo de la ablación total o parcial de la médula ósea (destrucción de la capacidad de la producción de nuevas células de la médula ósea). El almacenamiento propio de células madre del paciente son después regresadas al cuerpo, en donde remplazan tejido destruido y reanudan la producción normal de glóbulos rojos o eritrocitos.

Un trasplante autólogo tiene la ventaja de tener un riesgo menor de padecer alguna infección durante la parte inmunocomprometida del tratamiento, ya que la recuperación de la función inmune es rápida. Además, la incidencia de pacientes que experimentan rechazo, es muy raro debido a la donante y el receptor del mismo individuo. Estas ventajas han establecido HSCT autólogo como uno de los tratamientos estándar secundarios para enfermedades como asylphoma.​ Sin embargo, para otras como la leucemia mieloide aguda, la reducida tasa de mortalidad de la autogénica relativa al alogénico de HSCT puede ser compensado por un aumento de la probabilidad de recaída y mortalidad del cáncer relacionado, y por lo tanto el tratamiento alogénico puede ser preferido para este tipo de condiciones. Investigadores han llevado estudios pequeños usando el nomieloblativo trasplante de células madre hematopoyéticas como tratamiento posible para el tipo I de diabetes (dependiente de insulina) en niños y adultos. Los resultados fueron prometedores; sin embargo en el 2009 era muy pronto para especular, si, estos experimentos se van a dirigir a tratamientos efectivos para la diabetes.

Alogénico

Este tipo de trasplante usa precursores hematopoyéticos tomados de un donante distinto al receptor. El trasplante alogénico tiene a su vez distintas variedades según el donante y la similitud del sistema HLA (del inglés Human Leukocyte Antigens: Antígenos Leucocitarios Humanos). Cuando el donante es un hermano gemelo univitelino se denomina trasplante singénico. Sin embargo, cuando el donante es un familiar HLA idéntico se denomina trasplante alogénico de hermano HLA idéntico. En el caso de que el donante sea un familiar que comparte un solo haplotipo del sistema HLA se denomina trasplante haploidéntico, y el donante puede ser un familiar cualquiera (padre, madre, hermanos, primos...) que comparte solo la mitad de los genes implicados en el sistema HLA. Si el donante es un donante no emparentado se denomina trasplante de donante no emparentado. Es importante reconocer de qué tipo de trasplante se habla, ya que tanto la utilidad como los resultados varían de uno a otros.

Los trasplantes que involucran un donante y un receptor no genéticamente idénticos siempre están asociados con diferencias HLA entre injerto y huésped. En estos casos, el sistema inmune trasplantado reconoce las células con las proteínas HLA extrañas como invasoras, y las ataca. Por eso, es necesario seleccionar donantes maximizando la cantidad de antígenos HLA compartidos por el donante y el receptor. Los antígenos HLA son heredados en una manera mendeliana, así que frecuentemente se puede encontrar un familiar que comparte la mitad de (haploidéntico) o todos los genes HLA.​ Si no hay un donante compatible emparentado, se puede buscar un donante no relacionado que sí sea HLA compatible. Además, un hermano salvador también puede ser seleccionado de forma intencional por diagnóstico genético preimplantacional a fin de que el niño coincida con el tipo de HLA y esté libre de cualquier enfermedad hereditaria. Los trasplantes alogénicos también se realizan utilizando sangre del cordón umbilical como fuente de células madre. En general, mediante el trasplante de células madre sanas del sistema inmunitario del receptor, los trasplantes alogénicos de células madre hematopoyéticas parecen incrementar las posibilidades de curación o remisión a largo plazo una vez que las complicaciones inmediatas relacionadas con el trasplante se hayan resuelto.