Reflujo gastroesofágico

Reflujo gastroesofágico
La palabra reflujo significa ir en contra de un flujo, en este caso, del flujo normal de los alimentos. Al ser tragados, los alimentos pasan de la boca a la garganta (faringe), luego al esófago y después al estómago. En el estómago, los alimentos se mezclan con los jugos gástricos, que entre otras cosas se componen de ácido (el cual es necesario para digerir las proteínas). Este ácido no daña al estómago porque el órgano produce una sustancia mucosa que lo protege de la acción del ácido clorhídrico; sin embargo, este mucus protector no es producido por el esófago,​ la faringe o la boca. Si los alimentos y el ácido del estómago regresan al esófago, producirán irritación y quemaduras. Cuando el esófago está constantemente irritado por el ácido del estómago, se presentan los síntomas del reflujo gastroesofágico: agruras (pirosis), tos crónica (que dura más de un mes), falta de aire (a causa de un broncoespasmo), dificultad para tragar (disfagia) y en los casos más graves, dolor al tragar (odinofagia) o dolor en el pecho que se puede extender al cuello y la mandíbula; este dolor se debe a inflamación del esófago por lo que el reflujo es considerado una enfermedad crónica degenerativa, aumentando su sintomatología con el paso de los años (esofagitis) y puede ser fácilmente confundido con un infarto de corazón.

Es importante el diagnóstico precoz de esta enfermedad, debido al riesgo asociado de desarrollar cáncer de esófago si no se recibe tratamiento oportuno, así como un aumento del riesgo de desarrollar cánceres en la cabeza y el cuello, y cáncer de pulmón.

Síntomas
El reflujo puede ser asintomático. La pirosis es el síntoma más frecuente, pudiendo aparecer también regurgitación, dolor torácico o disfagia. La odinofagia (dolor con la deglución) es un síntoma raro en esta enfermedad y si es importante se debe sospechar la existencia de una erosión o una úlcera esofágica.

También pueden aparecer hemorragias, faringitis, laringitis, crisis de broncoespasmo (similares a las crisis asmáticas), neumonías aspirativas o incluso fibrosis pulmonar. Las manifestaciones en el aparato respiratorio pueden deberse a aspiraciones directas del contenido refluido hacia el árbol respiratorio o a reflejos de broncoespasmo desencadenados por la presencia del ácido en el esófago, vía nervio vago. Su sintomatología podría compararse con la de una enfermedad crónica debido a que es una afección sin una cura a largo plazo o posible, y degenerativa por la esofagitis, pérdida de peso, vómitos; si no se controla se puede desarrollar cáncer.

El dolor de esófago puede ser producto además del exceso de alcohol durante un período extendido. Principalmente cuando no se le da mayor descanso a los órganos.

A nivel dental el reflujo produce unas erosiones características en las piezas dentarias a causa de su acidez.

Diagnóstico
El diagnóstico de RGE es clínico y depende de los síntomas, sin embargo, es posible la objetivización médica de la patología por medio de algunos estudios.

La esofagogastroduodenoscopia es el examen más utilizado para el diagnóstico de reflujo gastroesofágico. Puede detectar lesiones en la mucosa esofágica como erosiones y úlceras que son producidas por el reflujo gástrico ácido. Al encontrarlas se puede diagnosticar una esofagitis por reflujo gastroesofágico. También puede diagnosticar la hernia hiatal que predispone al reflujo. Es posible y frecuente que este estudio sea normal en un paciente con RGE. Cuando hay reflujo y no se encuentran erosiones se suele clasificar como enfermedad por reflujo gastroesofágico no erosiva.
La pH-metría es la medición de pH de 24 horas es un estudio en el que, como su nombre lo indica, se monitoriza por medio de una sonda en el esófago el pH de este. El paciente anota cuando tiene síntomas y el estudio es leído posteriormente por el médico. Con frecuencia, los síntomas se asocian a los episodios de reflujo (medición más baja del pH), pero esto no siempre ocurre.
La manometría esofágica es otro estudio utilizado, en el cual se mide la presión del EEI y la movilidad del esófago asociada a la ingesta de líquidos.
La impedanciometría es un estudio más avanzado el que registra y diferencia el pasaje por el esófago de sólido (bolo alimenticio), líquido (reflujo) y gas, a la vez que registra una pHmetría de 24 h. Es de particular utilidad cuando el reflujo es de sustancias no ácidas (que tienen un pH alto), pero que producen síntomas, como la pepsina y los ácidos biliares. El principio se basa en medir las diferencias de conductividad eléctrica en el esófago distal provocadas por la presencia de distintas sustancias en la luz del mismo, por tanto no depende del pH del líquido asociado al reflujo.
Diagnóstico diferencial
Pueden aparecer síntomas similares a los de la ERGE en otras alteraciones esofágicas y extraesofágicas como son la acalasia, el divertículo de Zenker, gastroparesia, litiasis biliar, úlceras pépticas, dispepsia funcional y la angina de pecho. Estas patologías se suelen descartar al no responder con tratamiento agresivo con IBP.

Tratamiento
El tratamiento se basa en tomar medidas posturales y alimentarias que eviten que se produzca reflujo, acompañada de fármacos si es necesario, pero estas medidas no curarán la afección solo evitarán que se produzca, la realidad es que no hay cura definitiva para el ERGE ni con cirugía, los pacientes tendrán que limitarse de por vida reduciendo su calidad de vida notablemente, no hay tratamientos innovadores para combatir el ERGE de manera eficaz.

Recomendaciones generales
Entre las recomendaciones efectivas para disminuir los síntomas del reflujo cabe destacar la pérdida de peso, dejar de fumar, cenar temprano y elevar la cabecera de la cama.​

Tratamiento farmacológico
Actualmente el tratamiento del reflujo se basa en la supresión del ácido provocado en el estómago. Los medicamentos que han mostrado ser efectivos son los inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol, el lansoprazol, el pantoprazol, el rabeprazol y el esomeprazol. Los síntomas de la esofagitis erosiva característica de ciertos estudios avanzados del reflujo gastroesofágico tienden a recurrir en más del 80 % de los pacientes antes de los 6 meses después de descontinuar la administración de inhibidores de la bomba de protones. Por esa razón, puede que sea necesaria una terapia de mantenimiento a largo plazo con una dosis completa o a mitad de la dosis para inhibir la recurrencia u otras complicaciones de la enfermedad.

Otros medicamentos como los bloqueadores de los receptores de histamina 2 (cimetidina, famotidina, nizatidina, ranitidina) y los promotílicos como la metoclopramida y la domperidona no son tan efectivos en el tratamiento de esta patología.

No obstante, la eficacia tanto de los inhibidores de la bomba de protones como de los bloqueadores de los receptores de histamina 2 es cuestionable y actuales evidencias demuestran que el riesgo de efectos secundarios adversos es elevado, especialmente en tratamientos de larga duración y en los niños.​ Entre ellos, cabe destacar el aumento del riesgo de fracturas (por desmineralización ósea, probablemente debida a la malabsorción del calcio), de infecciones del tracto gastrointestinal, de alergias a alimentos y de neumonías; interacciones con otras medicaciones; y aparición o aumento de los síntomas de reflujo al retirar la medicación con inhibidores de la bomba de protones.​ Por lo tanto, en los niños estas medicaciones se deben evitar o usar con precaución, y solamente después de que otras medidas no farmacológicas hayan fracasado.

En episodios de reflujo no ácido, el tratamiento supresor del ácido no tiene ninguna utilidad. Hay crecientes evidencias de que la mayoría de los síntomas de reflujo podrían no estar relacionados con el ácido. No obstante, cada vez se prescriben más los inhibidores de la bomba de protones, a menudo sin realizar una evaluación completa del paciente y sin evidencias objetivas de una esofagitis.

Tratamiento quirúrgico
Cuando existe hernia hiatal, se puede usar la alternativa quirúrgica para el tratamiento del RGE. La cirugía más utilizada es la fundoplicatura de Nissen. En esta cirugía se toma parte del fondo gástrico y se tracciona alrededor del EEI, posteriormente se fija. Esto cura la hernia hiatal. Es efectivo para los pacientes que han mostrado respuesta adecuada a los inhibidores de bomba de protones. Los pacientes refractarios a este tratamiento son malos candidatos para esta cirugía. Anteriormente se usaban técnicas diferentes a la fundoplicatura de Nissen o de Toupet. Lo que se buscaba era fijar el hiato esofágico al EEI, pero la efectividad de la cirugía no tenía buen pronóstico. Posteriormente se hacían cirugías como la gastropexia de Hill, en la cual se fija la curvatura mayor del estómago a la pared abdominal anterior, aunque la efectividad de la cirugía era mejor, muchos de los pacientes seguían teniendo ERGE después del tratamiento quirúrgico, por lo que se propusieron las fundoplicaturas.

Hay que tener claro que el reflujo se da por una falla de los nervios que controlan el cardias(funciona como una puerta automática) más específicamente el nervio vago, en la actualidad existen tratamientos enfocados a esa falla nerviosa como el procedimiento Endostim y procedimiento Stretta que usan la neuroestimulación como técnica base, otro tratamiento novedoso es la mucosectomia anti-reflujo que crea una especie de cicatriz en el cardias para una mejor función cabe resaltar que estos tratamientos tienen pocos estudios sobre su efectividad.

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