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domingo, 11 de octubre de 2020

Hepatitis C

Hígado

La hepatitis C es una enfermedad infecciosa que afecta principalmente al hígado y es causada por el virus de la hepatitis C (VHC).​ La infección aguda es por lo general asintomática, pero la infección crónica puede producir lesión en el hígado y a la larga originar cirrosis. En algunos casos, los pacientes con cirrosis también presentan insuficiencia hepática, cáncer de hígado y varices esofágicas potencialmente fatales.

La hepatitis C se contrae principalmente mediante el contacto con sangre contaminada asociado con el consumo de drogas por vía intravenosa, el uso de instrumental médico no esterilizado y las transfusiones de sangre no testadas previamente. Esta última vía actualmente ha desaparecido prácticamente en la mayor parte de los países por los controles exhaustivos sobre la sangre y hemoderivados. Se estima que entre 130 y 170 millones de personas en el mundo están infectadas con hepatitis C. En 2019 la OMS estimó que 71 millones de personas tenían hepatitis C crónica.​
La existencia de hepatitis C (originalmente «hepatitis no A no B»)​ fue postulada en la década de 1970 y confirmada en 1989.​

El virus persiste en el hígado de forma crónica en alrededor del 85 por ciento de los pacientes infectados. Esta infección persistente puede tratarse con medicamentos: la terapia habitual para tratar la hepatitis C es una combinación de interferón pegilado y ribavirina, y en algunos casos se añaden telaprevir y boceprevir. En determinadas situaciones clínicas, puede añadirse sofosbuvir. En general, entre el 50 y el 80 por ciento de las personas que reciben tratamiento se curan. Algunas de las complicaciones de la hepatitis C a largo plazo son la cirrosis hepática y el cáncer de hígado, y como tratamiento puede ser necesario un trasplante de hígado. La hepatitis C es la causa principal de trasplante de hígado; sin embargo, el virus suele recurrir después del trasplante.​ Hasta el 2015, no existía ninguna vacuna preventiva frente a la hepatitis C, por lo cual para evitarla es imprescindible seguir las medidas de profilaxis recomendadas; entre ellas, no compartir agujas (consumo de sustancias adictivas) y utilizar preservativo en las relaciones sexuales.

Cuadro clínico

Síntomas hepáticos

Infección aguda

La infección de hepatitis C presenta síntomas agudos en el 15 por ciento de los casos.​ Los síntomas suelen ser leves y poco claros, entre los que se incluyen: disminución del apetito, cansancio, náusea, dolor muscular o de las articulaciones y pérdida de peso, y rara vez llega a ocasionar fallo hepático fulminante. La mayoría de los casos de infección aguda no están asociados con la aparición de ictericia.​ En el 10 al 50 por ciento de los casos de infección de hepatitis C aguda, la infección desaparece espontáneamente, lo cual ocurre en particular en mujeres jóvenes.

Infección crónica

Alrededor del 80% de las personas expuestas al virus contraen una infección crónica. Durante las primeras décadas con la infección, la mayoría de los pacientes presentan síntomas mínimos o ningún síntoma, aunque la hepatitis C crónica puede estar asociada con el cansancio. Después de varios años, la hepatitis C se convierte en la causa principal de cirrosis y cáncer de hígado.​ Aproximadamente del 10 al 30 por ciento de las personas infectadas durante más de 30 años contraen cirrosis.​ La cirrosis es más común aún en las personas que también están infectadas con hepatitis B o con VIH, en los que presentan alcoholismo y en los varones. Quienes desarrollan cirrosis tienen un riesgo veinte veces más alto de desarrollar un carcinoma hepatocelular, una proporción de aumento de riesgo de 1 a 3 por ciento por año​ y, si la situación se combina con el consumo excesivo del alcohol, el riesgo llega a ser 100 veces mayor.​ La hepatitis C es la causa del 27 por ciento de los casos de cirrosis y del 25 por ciento de los casos de cáncer de hígado a nivel mundial.

La cirrosis puede ocasionar hipertensión portal, ascitis, coagulopatía, varices esofágicas y gástricas, ictericia y encefalopatía hepática.​ Es una causa común en las personas que requieren un trasplante de hígado.

Síntomas extra hepáticos

En raras ocasiones, la hepatitis C también está relacionada con el síndrome de Sjögren (una enfermedad autoinmune), la trombocitopenia, el liquen plano, la diabetes mellitus y el trastorno linfoproliferativo de células B.​ Se estima que la trombocitopenia ocurre en un 0.16 a 45.4 por ciento de las personas con hepatitis C crónica.​ Se han reportado supuestas relaciones con el prúrigo nodular​ y con la glomerulonefritis membranoproliferativa. La infección de hepatitis C también está relacionada con un padecimiento llamado crioglobulinemia mixta, la cual se caracteriza por la inflamación de los vasos sanguíneos pequeños y medianos (o vasculitis) ocasionada por el depósito de complejos inmunes, incluidas las crioglobulinas.

Tratamiento de hepatitis C

El tratamiento con fármacos ha variado a través de los años. La introducción de nuevas drogas antivirales es continua y por lo tanto el tratamiento es cambiante y avanza en especificidad y eficacia.
El tratamiento farmacológico más eficaz se basaba en la asociación de interferón, administrado por vía subcutánea, con otro fármaco antiviral llamado ribavirina, por vía oral. A lo largo de los años han existido varias formas de administrar interferón: una vez al día, 3 a 5 veces por semana, etcétera, pero las formas pegiladas permitieron una dosis a la semana.

Desde 2012 existen 2 nuevos fármacos para el tratamiento de la hepatitis C: telaprevir y boceprevir se añaden al tratamiento combinado de interferón pegilado y ribavirina y consiguen mejorar la proporción de pacientes curados. También son útiles para tratar pacientes en los que han fracasado otras pautas de tratamiento.

En enero del 2014, la Agencia Europea del Medicamento aprobó el uso de sofosbuvir para el tratamiento de la hepatitis C, en asociación con interferón y ribavirina, lo que redujo en algunos casos el tiempo de tratamiento a 12 o 24 semanas. En el año 2014, la financiación de este fármaco por los sistemas públicos de salud de diferentes países estuvo sujeto a restricciones, debido al elevado coste de la droga. Se destinó a pacientes con rango F4 (en España eran unos 6.000, según el gobierno, o en torno a 40.000, según otras fuentes). En octubre de 2014 se comercializa en Europa la combinación de Sofosbuvir y Ledipasvir, bajo el nombre comercial de Harvoni.

El coste en 2016 en España de este medicamento por persona se calculó en aproximadamente unos 13.000 euros y se estaban investigando otras sustancias con resultados prometedores en los ensayos clínicos, entre ellas el daclatasvir.

En 2017 se extendió el tratamiento de la hepatitis C a todos los afectados en España, incluso los que se encontraban en el estadio más leve de la enfermedad.​

Un estudio realizado en 2017 por el Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra y el Pharmacoeconomics & Outcomes Research Iberia, calcula en 66 777 los pacientes tratados entre 2015 y 2016 y sitúa en 24 167 euros el coste medio del tratamiento para cada paciente

Eficacia de tratamiento

El porcentaje de éxito (eliminación del virus en sangre mantenida hasta un año después de terminado el tratamiento) mediante la asociación de interferón, administrado por vía subcutánea, con el antiviral ribavirina, por vía oral, es algo superior al 50 por ciento, según el tipo de virus y el tratamiento realizado. El virus 1b es el más difícil de curar y requiere tratamiento de un año. La respuesta es aproximadamente 50 por ciento para el genotipo 1 y 80 por ciento para los genotipos 2 y 3. En estos últimos se realiza tratamiento durante 6 meses. El fracaso del primer tratamiento aplicado implica la revisión del caso, en ocasiones se recomienda un segundo tratamiento con fármacos diferentes.

Con los medicamentos de segunda generación Simeprevir la tasa de curación pasó al 70 % en este grupo de afectados.

Las drogas de tercera generación, una combinación de los antivirales Daclatasvir y Sofosbuvir, alcanzan una eficacia de curación de 90-95 % para todos los genotipos de la enfermedad.

Efectos secundarios

  • Interferón. Los efectos secundarios del interferón son numerosos, la mayoría incluidos en lo que se llama síndrome gripal. Al cabo de los meses provoca pérdida de masa muscular. Todos estos síntomas revierten al finalizar el tratamiento.
  • Ribavirina. Uno de los efectos secundarios más importantes de la es que puede provocar anomalías congénitas en los hijos de un paciente recientemente tratado, por ejemplo deformidades físicas o alteraciones en el desarrollo mental (efecto teratogénico). Por esta razón los médicos aconsejan no engendrar sino hasta 6 meses después de finalizado el tratamiento, y la Asociación Española de Enfermos de Hepatitis C sugiere alargar este periodo a un año, para más seguridad. Otro efecto adverso frecuente es la anemia, que en muchos pacientes obliga a administrar eritropoyetina, para normalizar los valores del hematocrito.
  • Simeprevir. Puede causar picor (22%), sensibilidad a la luz (5%) y exantema (25%).​ Otros efectos secundarios son náuseas, dolor muscular, dificultad respiratoria y aumento en los niveles de bilirrubina en sangre.
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